Форум по Клинической Фармакологии

[Vit9000]

Хотел бы поделиться опытом из практики:
Пациентка 34 года. Поступила с травмой живота.
Премедикация: атропин 0,5 мг, сибазон 10 мг
Индукция: фентанил 0,2 мг, тиопентал Na 300 мг
Миорелаксация: листенон 100 мг на интубацию, далее ардуан (веро-пипекуроний) 4 мг.
Поддержание анестезии: 0,4 мг фентанила на 1,5 часа операции, дыхание смесью кислорода с закисью азота в соотношении 1 к 3.
Операция: спленэктомия, ревизия и дренирование брюшной полости.
После операции продленная вентиляция в ОАР в течение 7 часов, арефлексия.
После пробуждения, больная утверждала, что проснулась давно, но пошевелиться не смогла!

Что известно нового о двойном блоке?
Очевидно, что имеется какая-то предрасположенность. В ОРИТ с целью синхронизации с респиратором (РО-6) проводилась миорелаксация пациенту 26 лет (наркоман с тяжелым сепсисом). С целью удлинения эффекта была сделана попытка вызова двойного блока (200 мг листенона и сразу следом 6 мг веро-пипекурония), однако у данного пациента двойного блока не получилось - релаксация длилась 45 минут.

[АлександраТимофеевна]

Двойной блок - развивается, когда деполяризующие миореляксанты (дитилин или он же листенон) вводят в больших дозах, в этом случае после деполяризующего действия развивается антидеполяризующий эффект. Мышечная реляксация будет длительной, более 30 минут. Длительность не прогнозируема, поэтому лучше этого не делать. Современный набор миореляксантов и тактика их применения позволяет подобрать нужный в зависимости от длительности операции.
С уважением профессор А.Т.Бурбелло

[Vit9000]

Большое спасибо за ответ.
Однако хочу обратить внимание, что в приведенном случае не было введено больших доз деполяризующих миорелаксантов. На массу 60 кг было введено 100 мг листенона. Антидеполяризующий эффект возникает всегда при введении дитилина, однако он длится 7-10 минут. Именно этот эффект и вызывает мирелаксацию. Кроме того, двойной блок и называется иммено двойным, что возникает он при смешивании двух типов (деполяризующий и недеполяризующих) миорелаксантов.
Описанная выше схема введения миорелаксантов используется в тех больницах (как правило в экстренной анестезиологии), когда нет дежурной эндоскопической службы (для помощи в случае сложной интубации). И двойной блок возникает в единичных случиях. Понятно, что проблема кроется в деполяризующем миорелаксанте, но отказаться на практике от него невозможно. Да, существуют современные короткие недеполяризующие миорелаксанты, но во-первых, они очень дорогие, во-вторых, не такие уж они и короткие. Например, самый лучший и доступный в России Эсмерон (к тому же далеко не во всех больницах города) имеет длительность 20 минут.

[Владимир]

Заранее благодарю за внимание.
Сложилось у меня впечатление, что проблема двойного блока существует в головах врачей-интернов, работающих на периферии. Кто может нарисовать двойной блок на бумажке? Я знаю деполяризацию и препятствия ей. Кто может объяснить продленное апноэ в палате ОРИТ, абсолютно исключив патологию почек, печени и ферментопатии?

[Vit9000]

Владимир, почему у Вас сложилось такое мнение? В городе есть возможность полностью исключить патологию почек, печени и особенно ферментопатии. Или просто в городе вопрос решен постоянным использованием недеполяризующих релаксантов, так как страхует круглосуточная эндоскопия? А если бы кто-то мог нарисовать схему двойного блока, и эта схема была опубликована, тема обсуждения была бы бессмысленной. С другой стороны, никто не настаивает, что двойной блок это проблема именно фармакодинамики, вполне возможно, что истина кроется в кинетике.

[Vit9000]

(КУДА-ТО ПРОПАЛО СООБЩЕНИЕ, НА КОТОРОЕ НАПИСАН СЛЕДУЮЩИЙ ДАЛЕЕ ОТВЕТ)
Насчет фентанила: 0,4 мг - это суммарно за всю операцию, включая дозу на индукцию. То есть 0,2 - индукция, на разрез 0,1 мг, через 15 минут - еще 0,1 мг. На 1,5 часа - это не большая доза для молодой пациентки массой 60 кг. При расчете концентрации фентанила, используя к примеру фармакокинетическую модель Scott J.C. (1987) и время до пика эффекта 4 минуты, максимальная эффекторная концентрация была на момент разреза - 3,2 нг/мл, при этом она достаточно быстро падает (через 7 минут - уже 2,5 нг/мл). Для сравнения, в Миллере (2005) рекомендуются концентрации более 2,5 до 6 нг/мл для обеспечения лапаротомической операции. Так что о передозировке нет и речи! И еще, раз уж пошел разговор, 2 мл (0,1 мг) у 75 кг пациента дает максимальную эффекторную концентрацию 1,2 нг/мл, что может обезболить лишь порез пальца. На резекцию желудка (4 часа) - 10 мл (0,5 мг) очень мало!
Вернувшись к теме о релаксантах, я не могу согласиться с тем, что нужно дожидаться восстановления тонуса у пациента на ИВЛ в режиме CMV. Кашлевой рефлекс на трубе может привести к неприятностям...