Форум по Клинической Фармакологии

[Cветлана]

Как относится к комбинированному назначению бактерицидных и бактериостатических антибиотиков? Почему во многих рекомендованных схемах они сочетаются?

[алексей сергеевич]

Светлана.

Во-первых, разделение на бактериостатики и бактерицидные - это разделение по эффекту, уже тогда, когда контакт между антибиотиком и микробом произошел и есть эффект. Необходимо учитывать разделение антибиотиков по механизму действия - на уровне рибосом, цитоплазматической мембраны или стенки. Антагонизм или синергизм возможен здесь. Вообще, суммируя эффект и механизм действия можно назвать данный вид антогонизма или синергизма по фармакодинамическому принципу.

Во-вторых, проявление антогонизма или синергизма зависит от самого микроба. Есть ряд возбудителей, при которых совместное назначение “классического” бактериостатика и бактерицидного агента вызывает синергический эффект (восприимчивость микроорганизма, которая в том числе выражается в минимальной ингибирующей концентрации - MIC). Так, по-прежнему, основываясь на этом принципе, применяют комбинацию левомицетин с ампициллином (амоксициллином) на менингококк, пневмококк, гемофильную палочку.

Вообще, если посмотреть, как считали врачи, от чего зависит успех антибиотикотерапии по времени, то можно выделить 3 этапа:

60-е годы – самое главное это спектр;

90- е годы - спектр, большие дозы антибиотиков и иммунитет макроорганизма;

2000-е - восприимчивость микроорганизма (MIC), фармакокинетика антибиотика, фармакодинамический индекс (Cmax/MIC или AUC/MIC или T>MIC), соотношение скорости реализации резистентности/эрадикации, факторы со стороны пациента, особенности основного заболевания.

Итого: предлагаю обсудить конкретные комбинации бактериостатика и бактериоцидного антибиотиков.

[Антон Борисович]

Часто вопросы вызывает комбинация бета-лактамов с макролидами - например, применяющаяся при стартовой эмпирической терапии тяжелой внебольничной пневмонии комбинация цефалоспорина 3-го поколения с макролидом.
Схема эффективная и входит во все западные рекомендации. Однако я пока не видел (хотя и не искал, признаться) четкого объяснения механизма синергизма, хотя и известно, что в высоких концентрациях макролиды оказывают бактерицидное действие на грам-положительные кокки.
Но в таком случае неясно, может ли этот синергизм перейти в антагонизм при пневмонии, вызванной грам-отрицательной флорой.
И часто возникает вопрос, можно ли в этой схеме заменить цефалоспорин на, к примеру, аугментин, карбапенем или другой антибиотик из группы бета-лактамов без потери синергичности.

[алексей сергеевич]

Уважаемый Антон Борисович.

Высказываю свою позицию.

Во-первых, возбудителями внебольничных пневмоний чаще всего являются пневмококки и гемофильные палочки. И далее уже - клебсиела, стафилококк. Это в Европе. В США и Канаде в лидерах считают атипичные микроорганизмы (M. pneumoniae, C. pneumoniae).

Во-вторых, учитывая "разный" спектр возбудителей внебольничных пневмоний - разные рекомендации по выбору антибиотиков. Цитирую данные: британское торакальное общество (2000) - выбор аминопенициллин, а альтернатива - макролиды или цефалоспорины 2-3 пок; канадское общество инфекционных болезней (2000) - выбор макролиды, альтернатива доксициклин; американское торакальное общество (2001) - выбор макролиды или доксициклин.

Таким образом, есть северо-американская и европейская позиции. В РФ принята схема не обижающая эти континенты (А.Г.Чучалин и соавторы, 1998) - у лиц до 65 лет без сопутствующих заболеваний аминопенициллины и/или макролиды, альтернатива - респираторные фторхинолоны или доксициклин; у лиц старше 65 лет с сопутствующими заболеваниями - ко-амоксиклав или макролиды или цефалоспорины 2- 3 пок, альтернатива - респираторные фторхинолоны.

Как мне кажется, назначая аминопенициллины и макролиды, думают о том, что будет перекрыт максимально широкий спектр инфекционной панели, вызываемой именно внебольничную пневмонию. Нет синергизма или потенцирование эффекта. Бата-лактам и макролид - расширение спектра. При этом считают, что макролид будет работать только с атипичным возбудителем, а бета-лактам - с пневмококком. Обсуждаемо.

Поэтому, в схемах указано аминопенициллин (или цефалоспорин) +/- макролид. Именно + или нет. На выбор врача.

Защищенные аминопенициллины? Да, если есть высокий риск гемофильной палочки.
Карбапенемы? Да, сейчас появляются статьи по применению для внебольничной пневмонии эртапенема.

Но это мой взгляд. Что скажут коллеги?

С уважением