Форум по Клинической Фармакологии

[Татьяна Олеговна]

Здравствуйте уважаемые коллеги! Скажите пожалуйста, как вы относитесь к применению витаминов в стационаре вообще и в геронтологии в частности. Насколько целесообразны затраты на инъекционные формы витаминов (С,В1,В6, никотиновой кислоты) в стационаре?
С уважением, Татьяна Олеговна.

[Борис Владимирович]

Глубокоуважаемая Татьяна Олеговна!
Применение витаминных препаратов безусловно оправдано и, особенно, в геронтологии. Дело в том, что у пациентов данной возрастной категории очень часто имеются предпосылки для возникновения гиповитаминоза даже при качественном и сбалансированном питании. Например, нарушения функционального состояние желудочно-кишечного тракта, что может сопровождаться нарушением всасывания витаминов, возрастная неполноценность ферментных систем, приводящая к нарушению метаболизма витаминов и, соответственно, их превращение в активные ко-ферментные формы и т.д. Поэтому курсовое применение отдельных витаминных препаратов, в том числе в ряде случаев и парентерально, или сбалансированных поливитаминных комплексов с содержанием отдельных витаминов в 1.5-2.0 раза выше суточной потребности у таких пациентов необходимо.

Для стационарных пациентов других возрастных категорий наиболее оправданным является использование витаминных препаратов как фармакотерапевтических средств для достижения соответствующего фармакотерапевтического эффекта, который может быть и не связан с недостаточностью данного витамина. В данном случае используется основные фармакодинамические свойства витамина, однако при этом речь об использовании мега-доз, в 50-300 раз превышающих суточную потребность.Например, суточная потребность в витамине В1 находится в диапазоне 1-2 мг/сутки. Мега-дозы составляют 100 и более мг/сутки, при этом улучшается энергообеспечение нервной ткани, увеличивается скорость нейронального проведения, развивается болеутоляющий эффект, что используется при комплексном лечении невритов, невралгий, радикулитов, алкогольных и диабетических полинейропатий. Подобные свойства ряда витаминов используются и при других заболеваниях.
Подобных примеров использования фармакодинамических свойств отдельных витаминов, например витамины С или РР, или их комбинаций, например, В1+В6+В12 достаточно много. Главное, чтобы их применение было оправдано соотвутствующими показаниями.

С уважзением,
Б. Андреев

[Татьяна Олеговна]

Уважаемый Борис Владимирович! Большое спасибо, что откликнулись на мой вопрос. Скажите пожалуйста есть какие-либо ссылки по использованию витаминов в общесоматическом и неврологическом стационаре. Мои коллеги неврологи используют витамины гр.В по 1мл\сут по №10 + Р.Никотиновой кислоты 1-2мл\сут №10, но нигде нет рекомендаций по назначению витаминов при церебральном атеросклерозе и сопутствующих ССЗ? Если можно, подскажите, где можно найти информацию?
С уважением, Татьяна Олеговна.

[Alex]

Уважаемые коллеги, насколько мне удалось найти информацию по обсуждаемой проблеме было проведено несколько широких, рандомизированных исследований по эффективность терапии витаминами, это - Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) (n=5522), Norwegian Vitamin (NORVIT) (n=3500), Vitamin Intervention for Stroke Prevention (VISP) проведденные в 2004-2006 годах.

Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) (n=5522) - двойное слепое плацебо контролируемое исследование длительность 5 лет. Все пациенты были старше 55 лет с отягощенным анамнезом (ОНМК или ОИМ) Пациенты получали folic acid 2.5 mg, pyridoxine 50 mg, cyanocobalamin 1 mg или плацебо.
Не было обнаружено эффекта витаминотерапии в отношении повторного осложнения, также группы не различались по показателю смертности от ОИМ, ОНМК и других осложнений.
Статистически значимо отличалось лишь число госпитализаций с нестабильной стенокардией (RR, 1.24; 95% CI, 1.04 - 1.49; p=0.02) причем именно витаминотерапия увеличивала в 1,24 раза риск госпитализации с нестабильной стенокардией.
The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) 2 Investigators: Homocysteine Lowering with Folic Acid and B Vitamins in Vascular Disease. N Engl J Med 2006; Epub:1-.

Norwegian Vitamin (NORVIT) (n=3500) - мультицентровое плацебо контролируемое исследование длительностью 3 года, критерии включения - пациенты от 30 до 85 лет, перенесшие инфаркт миокарда, рандомизация проводилась через 7 дней после ОИМ, получали - folic acid 0.8 mg, cyanocobalamin 0.4 mg, and pyridoxine 40 mg (в комбинации), или folic acid 0.8 mg и cyanocobalamin 0.4 mg, или pyridoxine 40 mg, или placebo. Терапия любой из комбинаций не оказывала значимого влияния на сроки появления несмертельных осложнений (ОИМ или ОНМК) по сравнению с плацебо. Более того добавление пиридоксина 40 мг/сут приводило к увеличению на 17% риска ОИМ (p=0.05), а терапии тремя препаратами увеличивала риск ОИМ на 30% (p=0.05), однако данные закономерности не были подтверждены при многомерном анализе и возможно являют собой случайные события.
Bonaa KH, Njolstad I, Ueland PM, et al: Homocysteine Lowering and Cardiovascular Events after Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2006; Epub:1-.

Vitamin Intervention for Stroke Prevention (VISP) - в рандомизированном контролируемом исследовании участвовали пациенты, перенесшие ОНМК с повышенным содержание гомоцистеина (М > 9,5 мкмоль/л Ж > 8,5 мкмоль/л). Стратификация производилась по полу и возрасту (граница - 70 лет). Все пациенты были рандомизированы в две группы - 1- получали витамины в обычной дозе ((n=1827) pyridoxine 200 micrograms (mcg), cobalamin 6 mcg, and folic acid 20 mcg в сутки) 2- получали витамины в повышенной дозе ((n=1853) pyridoxine 25 milligrams (mg), cobalamin 0.4 mg, and folic acid 2.5 mg в сутки). Данные группы не отличались по числу повторных ОНМК, а также по показателю риска возникновения повторных ОНМК
Toole JF, Malinow MR, Chambless LE, et al: Lowering homocysteine in patients with ischemic stroke to prevent recurrent stroke, myocardial infarction, and death. JAMA 2004; 291(5):565-575.

Существует еще огромное количество исследований по эффективности (а точнее по неэффективности) витаминотерапии при очень разных заболеваниях. Однако FDA дает следующие рекомендации
Цианкобаламин - дефицит вит В12 и его профилактика, пернициозная анемия.
Пиридоксин - недостаточность витамина
Аскорбиновая кислота - недостаточность витамина (цинга)


По пиридоксину есть показание полинейропатия периферичекая - только в одном исследовании комбинация пиридоксина и тиамина была эффетивнее палцебо в отношении симптомов (боль, парестезии, анестезия) диабетической нейропатии.Abbas ZG & Swai ABM: Evaluation of the efficacy of thiamine and pyridoxine in the treatment of symptomatic diabetic peripheral neuropathy. East Afr Med J 1997; 74:803-808
По аскорбиновой кислоте - показание - тяжелые ожоги доза 66 мг/кт/час в течение 24 часов - в первые сутки уменьшает количество инфузионных растворов необходимых для поддержания ОЦК у больных с тяжелыми ожогами.

Поэтому мне кажется, эффективность применения витаминов даже в мега дозах по показанию - осложнения астеросклероза (ОИМ и ОНМК) является недоказанной.

[Татьяна Олеговна]

Большое Вам спасибо за данную информацию!!! К сожалению подобные данные мало доступны широкому кругу докторов, и особенно неврологам, которые искренне верят в необходимость витаминотерапии в условиях стационара. При проведении фармакоэкономического анализа использования витаминов в нашем ЛПУ, затраты на их использование в 4-5 раз превашают стоимость самого препарата. И при решении вопроса о закупе лек.средств в ЛПУ на очень ограниченные сегодня средства, приходится выдерживать "бои" с коллегами и с администрацией.