Форум по Клинической Фармакологии

[Виктор Сергеевич]

Уважаемые коллеги, очень приятно что в форуме принимают участие специалисты в области психиатрии.
мой вопрос наверное не нов, но все же, находясь под колоссальным прессом со стороны фармкомпаний, мне как практикующему врачу интересно, что сейчас происходит в сфере стандартизации, я имею в виду Стандарты и Протоколы ведения больных, как-то один раз мне попался проект стандарт для больных шизофренией, а что с другими болезнями.
Крайне интересно Ваше отношение к стандартизации в целом и в психиатрии в частности????
Какие стандарты уже есть, а каких ждать в ближайшем будущем???

[Борис Владимирович]

Глубокоуважаемый коллега!
Относительно прессинга фармкомпаний - он был, есть и будет во всех странах мира, однако основным критерием для всех нас является доказанная эффективность/безопасность препарата, а для инновационных (очень дорогих) - и эконономическая целесообразность, иногда, к сожалению.

Теперь относительно отраслевых стандартов в принципе и в психиатрии, в частности.
В настоящее время к понятию Стандарты оказания медицинской помощи (или Протоколы ведения больных) добавлены так называемые клинико-экономические станарты (КЭСы). Основная задача КЭСов применительно к фармакотерапии это экономическое обоснование стандартизованного объема медикаментозной помощи исходя из реальных объемов финансовых ресурсов. В психиатрии Федеральных КЭСов в данный момент мы не имеем. Более того, поставлена задача создания регианальных КЭСов в этой области медицины, что, по моему мнению, абсолютно справедливо, поскольку финансовые ресурсы Москвы, Питера, Калининграда, Н.Новгорода и т.д. существенно отличаются. В Санкт-Петербурге КЭСов мы также не имеем на данный момент.

Говоря о Стандартах для психиатрии в настоящее время основным документом на Федеральном уровне, соответствующим Протоколам ведения больных, по сути является "Клиническое руководство: Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств", М,1999; утверждено Приказом МЗ РФ № 311 от 06.08.1999).
"Клиническое руководство: Психиатрическая помощь больным шизофренией", М., 2007 не утверждено в качекстве Стандарта соответствующим Приказом Минздравсоцразвития и поэтому с юридической точки зрения является частным мнением весьма уважаемого научного коллектива НИИ психиатрии Росздрава.
Федеральные Стандарты для психиатрии, по моей информации, около года находятся в нашем Министерстве и вопрос об их выходе в свет остается неясным. Это очень плохо, поскольку при создании Региональных Стандартов (это не только возможно в принципе, но такая задача поставлена перед регионами в конкретной плоскости) крайне важным ориентиром мог бы являться утвержденный Федеральный Стандарт. В качестве одного из аргументом подобной точки зрения я могу привести результат создания "Клинико-организационного руководства по оказанию помощи лицам, страдающим шизофренией [территориальный стандарт]", Екатеринбург, 2005; утвержден Приказом МЗ Свердловской области № 192-П от 25.03.2005.
Так, например, если Вы работаете в Питере или Архангельске, то максимальные суточные доза галоперидола могут достигать 60 и даже 100 мг/сутки, но если это Екатеринбург и Свердловская область, то превышение дозы галоперидола более, чем 25 мг/сутки является врачебной ошибкой. И наоборот, по всей России максимальная доза клозапина не превышает 600 мг/сутки (что соответствует и инструкции по применению препарата в нашей стране), однако в регионе Екатеринбурга максимальная "местная" доза нейролептика составляет 850 мг/сутки и т.п.
Вот такая (кратко) ситуация со Стандартами в психиатрии существует на данный момент.
С уважением и спасибо за очень злободневный вопрос,
Б. Андреев

[Виктор Сергеевич]

Уважаемый Борис Владимирович, спасибо за столь подробный ответ. Да ситуация описаная Вами мягко говоря, несколько странная. Мне даже в голову не может прийти, какие должны быть предпосылки для столь разых рекомендаций, ведь есть же инструкция к препарату, утвержденная минздравом, или получается, надо сравнивать эти документы. Выходит, что по стандарту можно, а по инструкции нельзя - значит дейтсвуем по инструкции, а если наоборот - то по стандарту. Мне кажется это еще больше запутает и врачей и пациентов.
Теперь о разных финансовых возможностях - Вы абсолютно правы что разные субъекты РФ могут позволить тратить разные средства на психиатрическую помощь, но пускай тогда регионы вводят свои стандарты, но только после введения федеральных, и все что противоречит федеральным тогда не может попасть в региональные, это также как и в законах. Мне думается что фед. стандарт должен стать минимумом, который получит любой пациент в любой больнице нашей стараны, а регионы путь расширяют, дополняют и т.д. Но это же не касается доз - есть инструкция, по-моему ее достаточно.
Каково Ваше мнение, не будет ли фед. стандарт несколько однобоким, скажем точкой зрения московской школы психиатрии, которая сильно отличается от Питерской, мне думается, что пациентам абсолютно все равно, какой школы придерживается их психиатр?

[Борис Владимирович]

Глубокоуважаемый Виктор Сергеевич!
Абсолютно согласен, что ситуация с дозами в рассматриваемом региональном Стандарте, очень мягко говоря странная, поэтому единственным документом, регламентирующим дозовой режим любого препарата является Инструкция по его применению.
На мой взгляд федеральный Стандарт (протоколы ведения больных) и, особенно, КЭСы должны определять не минимум, а максимум необходимых медикаментозных услуг, под который регионы "подгоняют" свои финансовые возможности, но при одном условии: федеральный Стандарт должен основываться на принципах доказательной медицины, отражать наиболее сбалансированную на данный период времени концепцию фармакотерапии того или иного психического заболевания и, соответственно, исключать возможность появления "личных точек зрения" определенных научных школ. В этом случае при создании региональных стандартов будет иметься четкий ориентир и лимитироваться только объемами финансирования в конкретном регионе, однако принципы и алгоритмы фармакотерапии будут принципиально едиными и отличаться только спектром препаратов нового поколения.
Очень важно при этом, что бы в федеральном и региональных Стандарты как можно меньше пробелов, поскольку в этом случае лечащий врач вынужден обращаться к альтернативным источникам информации, качественная составляющая которых существенно отличается, неговоря о правовой стороне дела. Попробуйте, например, уважаемый коллега найти в ныне действующих Стандартах РФ (1999 года) и в обсуждаемом нами региональном Стандарте Екатеринбурга и Свердловской области алгоритмы фармакотерапии таких экстрапирамидных побочных эффектов как акатизия, острая дистоническая реакция, лекарственный паркинсонизм.
С уважением,
Б. Андреев

[Виктор Сергеевич]

Принципиально не соглашусь с Вами уважаемый Борис Владимирович. Федеральный стандарт по моему мнению должен обеспечивать именно мимнимум, который будет гарантированно обеспечен любому пациенту в любом регионе. А если регионы сами начнут сокращать стандарт, то они там досокращаются до такой степени, что пациенты вообще ничего не получат. Расходы на здравоохранение в целом, а на психиатрию в частности статьи весьма непопулярные, как бы об этом громко не заявляли. Мне представляется что задача федерального центра в лице НИИ Психиатрии МЗСР РФ заключается в подведении общего знаменателя, единого на всей территории, кстати ничто не мешает указать в стаедарте несколько препаратов с обоснованием эффективности и безопасности каждого и некотрым расставлением приоритетов (почти утопия), хотя бы даже по классам, а выбор оставить за регионами, кто сколько готов потратить денег, тот столько и потратит.

[Борис Владимирович]

Уважаемый Виктор Сергеевич!
На наш взгляд федеральный Стандарт должен обеспечивать максимальный объем необходимой медикаментозной помощи. Например, в него должны входить все атипичные нейролептики, зарегистрированные в нашей стране, но в конкретном регионе в зависимости от объема финансирования в региональный Стандарт войдут всего 2-3 препарата данного класса, но они будут. Объем же других видов лечебной помощи, включая объем обследования, психореабилитационныъх мероприятий и т.п. не должен и не может подвергаться на уровне регионов сокращению, т.е. федаральный Стандарт должен регламентировать оптимум, а не максимум, или минимум.
С уважением,
Б. Андреев