Форум по Клинической Фармакологии

[алексей сергеевич]

6 октября в Санкт-Петербурге в Информационном Агенстве РОСБАЛТ состоялась пресс-конференция «Грипп — водка с перцем или прививка с витаминами?». К ее проведению для РОСБАЛТА сотрудниками ЛАБОРАТОРИИ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ была подготовлена Аналитическая записка.

Краткие выдержки из Аналитической записки публикуем для Вашего рассмотрения и дискуссии.

Цель исследования.
Анализ спектра применяемых при гриппе у детей лекарственных средств с позиций доказательной медицины и международного опыта.

Актуальность.
Дети должны получать эффективные, а главное безопасные лекарственные средства (не только конечно при гриппе). Показания к применению должны быть изучены в крупно-масшатбых клинических испытаниях с высокой степенью доказательной базы.

Методика.
Поиск в базах данных PubMed (с 1980 г. по сентябрь 2008 г.), Cochrane Reviews (http://www.cochrane.org), американская Академия Педиатрии (Red Book, 2006), ВОЗ, http://www.regmed.ru

Результаты.
Оплот усилий всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и всей медицинской общественности направлен на предотвращение и лечение гриппа. Выделяют два основных отдельных друг от друга подхода – вакцинация и этиотропная профилактика и лечение про-тивогриппозными средствами.

Вакцинация.
В основном кампании по иммунизации, до недавнего времени, предна-значались для людей старше 65 лет, так как у них высокая частота осложнений. Однако, сейчас идет тенденция к массовой вакцинации детей, а так же, что важно, лиц, которые с ними наиболее часто общаются. Так, американская Академия Педиатрии рекомендует, что-бы были вакцинированы здоровые детей в возрасте между 6 - 23 месяцами жизни. Главны-ми аргументами за иммунизацию детей этого возраста и тех, которые посещают школу, яв-ляются: сокращение общего числа пациентов с гриппом; сокращение прямых расходов в больницах; смертность пожилых в семьях с детьми; сокращение уровня заболеваемости среди работающего населения; сокращение числа назначения антибиотиков; сокращения пропусков детей в школах и их родителей. В то же время, несмотря на ясные теоретические преимущества в использовании вакцин, по данным мета-анализа их эффективность у детей неоднозначна. Интересным видятся данные мета-анализа, проведенного на основе 51 кли-нического исследования, охватившего 263 987 детей. Так, при применении живых вакцин у детей старше 2-х лет в рандомизированных клинических исследованиях эффективность бы-ла 79% (95% доверительный интервал 48% - 92%). Инактивированные вакцины имели более низкую эффективность, чем живые вакцины - 59% (41% - 71%). В тоже время, живые вак-цины обладают более высокой частотой нежелательных явлений, по сравнению с инактиви-рованными. У детей в возрасте до 2-х лет, эффективность инактивированной вакцины была подобна плацебо. Выделяют несколько причин неудач при вакцинации против гриппа у де-тей в условиях реальной клинической практики. Во-первых, низкий уровень информиро-ванности населения и организаторов здравоохранения о важности вакцинации. Отсутствие четкой программы по финансированию и денежным компенсациям вакцинации. Другой причиной может быть изменчивость вирусной генной конфигурации, которая может ме-няться в течение года.
В заключении хотелось бы отметить, что если иммунизация у детей рекомендована как политика здравоохранения и государства, необходимы крупномасштабные исследова-ния, оценивающие все результаты и непосредственно сравнивающие типы рекомендуемых вакцин. Особенно данные исследования актуальны в группах детей младше 2-х лет.

Этиотропные средства.
В настоящее время в распоряжении практикующих врачей имеется 4 этиотропных противогриппозных средства (средства которые напрямую взаимо-действуют с вирусом гриппа, блокируют тот или иной рецептор) – амантадин и ремантадин¹ (только для гриппа А), занамивир и осельтамивир² (для гриппа А и В). Эти средства доказа-ли свою эффективность и безопасность для лечения и профилактики гриппа у детей. По данным мета-анализа, для амантадина и ремантадина при профилактике гриппа клиниче-ская эффективность у здоровых взрослых (нет тяжелых сопутствующих заболеваний, в том числе со стороны бронхолегочной системы) достигает 61%. Для занамивира и осельтамиви-ра показатели эффективности у здоровых взрослых схожи - 62% и 61% соответственно.
Показатели эффективности у детей ниже. Так, занамивир и осельтамивир у здоровых детей с лабораторно-подтвержденным гриппом уменьшает среднюю продолжительность болезни на 26% (36 часов) и снижают частоту осложнений от гриппа. В то же время, суще-ствуют ограничения к применению этиотропных противогриппозных средств. Так, клини-ческая эффективность зависит от целого ряда причин: штамма и эпидемиологии вируса; времени назначения лекарственного средства (для профилактики надо использовать в пер-вые сутки от начала эпидемии, а для лечения - при первых признаках инфекции); сопутст-вующей патологии пациента; возраста больного. Обращает на себя внимание высокая час-тота нежелательных явлений от применения противогриппозных средств. На этом фоне, существует проблема развития резистентности к данным этиотропным средствам.

Имунномодуляторы (иммуностимуляторы).
Только бактериальные³ иммуности-муляторы эффективны и безопасны. Необходимо помнить, что их эффективность не высо-кая, из 10 детей “помогут” 4. Принимать надо за 4 месяца до начала эпидемий, что ограни-чивает применение из-за неудобства и высокой затратности. Обращает на себя внимание то, что по данным ВОЗ иммуностимуляторы относящиеся к тимическим факторам4, такие как естественные (получаемых из зобной железы крупного рогатого скота) и синтетические (тимогены) запрещены к продаже в большинстве стран мира, из-за возможного риска разви-тия бычьей губковидной энцефалопатии. Использование левамизола5 ограничено из-за рис-ка возникновения у пациентов агранулоцитоза.
Крайне интересным видится тот факт, что в мире не проводят клинических исследо-ваний, а затем и не внедряют в клиническую практику для профилактики и лечения гриппа такие иммуностимуляторы, как интерфероны, индукторы интерферонов и интерлейкины6. В то же время, подобная практика широко развита в России, что совершенно не ясно и не на-ходит никого объяснения (полноценных клинических исследований нет).

Гомеопатия, витамины и другие средства, которые сложно классифицировать.
Нет клинических полноценных исследований по применению у детей - арбидола, анаферона, афлубина.

Выводы.
Таким образом, для профилактики гриппа у детей показано применение вакцинации. Нет четких данных по эффективность вакцинации у детей младше 2-х лет. Доказали свою эффективность и безопасность - ремантадин, амантадин, озельтамивир и занамивир. Бакте-риальные иммуномодуляторы безопасны, но эффективность низкая (менее 40%). Данные по всем остальным средствам крайне сомнительны и требуют серьезных исследований. При применении любых средству детей внимательно читайте возрастные ограничения (http://www.regmed.ru).

Ссылка:
¹ в РФ торговые названия: ПК-Мерц и Ремантадим , Альгирем, Орвирем соответ-ственно
² в РФ торговые названия: Реленза и Тамифлю
³ в РФ торговые названия: Бронхо-мунал, Бронхо-мунал П, Имудон, ИРС 19
4 в РФ торговые названия: Тимоген, Тимоген лиофилизированный для инъекций, Тимоген натрий, Тимогена раствор для интраназального применения, Тимогена раствор для инъек-ций
5 в РФ торговые названия: Левамизол, Декарис
6 в РФ торговые названия: Виферон, Циклофирон, Неовир

Предлагаю обсудить полученные нами данные.

[Alex]

Очень интересные данные, но как и во многом другом ситуация прежняя: то что эффективно, безопасно и доказано - дорого, а то, что менее эффективно, надеюсь, что не более опасно - дешево и скорее всего играет роль плацебо.
Проблема на мой взгляд не в наличии эффективных средств против вируса гриппа, с этим уже лучше, а скорее в его диагностике.
Как много людей с диагнозом ОРВИ или ОРЗ придя в поликлинику далее обследуются, я имею в виду вирусологическое исследование и подтверждают наличие того или иного типа вируса гриппа????? Вопрос скорее риторический чем реальный.
Но при проведении контролируемых исследований, обязательным является вирусологическое исследование, поэтому против реального и подтвержденного гриппа мы имеем эффективность 50-65%, а что с остальными ?ОРВИ? ?ОРЗ????
Наверное отсюда и статистика продаж всевозможных анаферонов, арбидолов и т.д. и а уж про парацетамол, если смотреть телевизор, как средство от гриппа даже вспоминать не хочется.
Вакцинация - очень хорошо, но наверное с неким дифференцированным подходом, а не всех поголвно и кому попало.

полностью соглашусь с Вами, Алексей Сергеевич, что клинических испытаний в реальных росссийских условиях не было, нет и скорее всего не будет,что конечно крайне печально.

Думаю, что это называется - головокружение от успехов.