Форум по Клинической Фармакологии

[Ксения]

Уважаемые специалисты в области психофармакологии!
Я не психиатр, и столкнулась за пределами своей работы с фактом назначения молодой работающей девушке, при первом обращении к психиатрам и текущей психотерапией по поводу тяжелого невротического расстройства, амитриптилина с рисперидоном для поддерживающей терапии. Не вдаваясь в диагностические подробности (хотя психотического уровня расстройства там нет), меня взволновал этический момент. Я считала оба эти препарата достаточно мощными, влияющими на "качество жизни", и обладающими достаточно большим спектром побочных эффектов, особенно "старый" амитриптилин. Была бы признательна за комментарии специалистов по поводу такой на мой взгляд неосторожной фармакотерапии молодым работающим людям.

[Борис Владимирович]

Уважаемая Ксения!
Действительно амитриптилин является одним из наиболее сильных антидепрессантов, но в тоже время обладает наиболее широким спектром побочных эффектов. Поэтому назначение подобного препарата на амбулаторном этапе лечения (если с этого начиналось и отсутствовал стационарный этап) может быть обусловлено тяжестью психологического состояния пациентки и соотношение польза/риск в плане "качества жизни" во многом зависит диапазона используемых доз и конкретной индидуальной переносимости пациентки.
Безусловно, назначение антидепрессантов второго поколения из группы ингибиторов обратного захвана серотонина и норадреналина (милнаципран, дулоксетин), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетин, сертралин, циталорпрам т.п.) предпочтительнее в плане переносимости у работающей пациентки, но здесь во-первых, следует помнить о том, что и современные антидепрессанты к сожалению также обладают побочными эффектами и во-вторых, здесь как раз и необходимы дигностические подробности без которых решение лечащего врача является решающим и не может комментироваться, как минимум по формальному признаку (см. соответствующий Стандарт).
Одновременное назначение антидепрессанта и атипичного антипсихотика нового поколения рисперидона (значительно более "молодого", чем амитриптилин, на мировом фармацевтическом рынке он появился в начеле 90-х годов) при определенных ситуациях абсолютно оправдано и заочное обсуждение правомочности подобной комбинации не может быть корректным.
С уважение,
Б. Андреев

[Ксения]

Большое спасибо, уважаемый Борис Владимирович, за ответ.
Я читала и сама в литературе, что подобная комбинация препаратов оправданна в ряде клинических случаев, и конечно, не хочу подвергать сомнению стратегию. Вопрос о выборе препаратов. Как часто получается, что при назначении лекарственной терапии врачи не задумываются над тем, как пациентам дальше с этим лечением жить. Назначения помогут избавиться от симптомов болезни, но кто должен помочь пациенту справиться с самим лечением? Сейчас в медицине много говорят о комплаенсе, но как правило отдают это на откуп производителям лекарств, которые придумают лекарства с большей длительностью действия, придумают комбинацию двух лекарств в одной таблетке и т.д. Не пора ли самим врачам думать о том, как сделать лечение приемлемым для пациента? Не заставлять его бороться между необходимостью лечиться, и необходимостью чувствовать себя "человеком"? По-моему, сейчас единственный момент, который учитывают врачи - это стоимость лекарства. При этом, они зачастую даже не обсуждают это с пациентами. А ведь подобная тактика может для пациента стать обобщенным восприятием любой терапии, не так ли? Я слышала, что в России высокая смертность пациентов при равных с Европой факторах риска во многом зависит от низкой приверженности к терапии.

[Борис Владимирович]

Ксения, день добрый!
Очень рад, что Вы не стали обсуждать стратегию комбинированной фармакотерапии, выбранную врачом в данном конкретном случае.
Относительно создания препаратов с большей длительностью действия. Согласитесь, это более удобно для пациента, поскольку позволяет принимать препарат не 2-4 раза в день, например, а всего один раз в сутки. Комбинации двух лекарств в одной таблетке в большинстве случаев также удобны и для пациента и врача, поскольку подобные сочетания ориентированы ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО на усиление лечебного эффекта и снижение риска возникновения побочных (нежелательных) проявлений. Поэтому в этом случае эффективность и безопасность комбинированной терапии однозначно повышается.
В отношении "приверженности режима терапии". Во-первых, абсолютно согласен с Вами, что практикующие врачи далеко не всегда обсуждают с пациентом возможные риски проводимой терапии и другие составляющие медикаментозного лечения. Часто отсутствует необходимая психологическая поддержка пациента, при этом на уровне амбулаторного звена лечащий врач может обсуждать в большей степени свои проблемы со здоровьем, а не состояние здоровья пациента и т.п.
Во-вторых, низкая "приверженность режима терапии" это общая проблемы многих стран,а не только России. Эта ситуация, когда пациент в принципе не отказывается от медикаментозного лечения, но алгоритм приема лекарств определяет сам вопреки инструкции и рекомендации врача (речь идет о ситуациях, когда лечение переносится больным хорошо). Последствия такого решения для пациента одинаковы во всех странах, включая обострение заболевания и повышение смертности.
С уважзением,
Б. Андреев